HRT: Chancen, Risiken & der Einfluss der WHI-Studie

Die Hormonersatztherapie (HRT) hat eine bewegte Geschichte hinter sich. In den 1990er-Jahren galt sie als Wundermittel, dann kam der Absturz: Die WHI-Studie von 2002 löste eine Welle der Verunsicherung aus – und viele Frauen litten seither unnötig unter ihren Wechseljahresbeschwerden.

Heute wissen wir: Das Bild ist differenzierter. Und für viele Frauen kann die HRT eine echte Option sein – wenn sie gut begleitet wird.

Die WHI-Studie: Was wirklich dahintersteckt

Die Women's Health Initiative (WHI) war 2002 die größte randomisierte Studie ihrer Art: Über 16.000 Frauen zwischen 50 und 79 Jahren nahmen teil. Die Ergebnisse zeigten ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs, Thrombosen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Frauen, die eine Hormontherapie erhielten.¹ Die Folge: Verunsicherung, Rückgang der Verschreibungen, Forschungsstopp.

Was damals in den Schlagzeilen unterging: Die Studie hatte erhebliche Schwächen.

Die Teilnehmerinnen waren im Durchschnitt 63 Jahre alt – also deutlich älter als Frauen, die typischerweise eine HRT beginnen. Es wurden synthetische Hormone eingesetzt – allen voran konjugierte equine Östrogene (aus Stutenurin gewonnen) und das synthetische Gestagen MPA –, die heute in Deutschland kaum noch verwendet werden. Die Studie wurde zudem vorzeitig abgebrochen.² Kurz: Die Ergebnisse lassen sich nicht einfach auf jüngere Frauen in den Wechseljahren übertragen.

„Aufgrund der WHI-Studie von 2002 ist die Gabe von Sexualhormonen zur Behandlung von Beschwerden in und nach den Wechseljahren in Verruf geraten. Doch die aktuelle Datenlage lässt die Hormonersatztherapie wieder in einem deutlich günstigeren Licht erscheinen." – Dr. Katrin Schaudig & Dr. Anneliese Schwenkhagen¹

Was die WHI-Studie konkret falsch gemacht hat

Prof. Dr. Katrin Schaudig, Präsidentin der Deutschen Menopause Gesellschaft, erläuterte im Rahmen ihrer Vortragsreihe zwei zentrale Probleme der WHI-Studie, die in der öffentlichen Debatte bis heute zu wenig beachtet werden:

1. Die falschen Östrogene

Die WHI-Studie verwendete konjugierte equine Östrogene (CEE) – eine Mischung aus über 30 östrogenartigen Substanzen, gewonnen aus dem Urin trächtiger Stuten. Diese wurden oral eingenommen.

Das hat zwei Konsequenzen, die das Ergebnis der Studie erheblich beeinflussen:

Erstens ist CEE nicht bioidentisch – es entspricht nicht dem körpereigenen 17-Beta-Östradiol, das in modernen Präparaten eingesetzt wird.

Zweitens führt die orale Einnahme von Östrogen dazu, dass das Hormon zunächst die Leber passiert und diese kurzzeitig mit einem Vielfachen der eigentlichen Zieldosis überflutet. Das aktiviert Gerinnungsfaktoren in der Leber – und erhöht das Thrombose- und Lungenembolierisiko um den Faktor 2–4. Transdermale Präparate (Gel, Pflaster, Spray) umgehen diesen sogenannten First-Pass-Effekt vollständig. Das Thromboserisiko steigt dabei nicht oder nur minimal an.³ ⁴

Moderne HRT setzt auf transdermales 17-Beta-Östradiol – strukturidentisch mit dem körpereigenen Hormon, ohne den Leberumweg.

2. Das falsche Gestagen

Das in der WHI-Studie eingesetzte synthetische Gestagen MPA (Medroxyprogesteronacetat) ist heute eines der am wenigsten empfohlenen Präparate für die Hormontherapie.

Langzeitdaten aus der E3N-Kohorte zeigen, warum das relevant ist:⁵

Das bedeutet: Ein erheblicher Teil des Brustkrebsrisikos, das in der WHI-Studie beobachtet wurde, ist wahrscheinlich auf die Wahl des Gestagens zurückzuführen – nicht auf die HRT als solche. Moderne Therapien mit bioidentischem Progesteron oder dem eng verwandten Dydrogesteron schneiden im Risikoprofil deutlich besser ab.

Was wir heute besser machen

Die Medizin hat dazugelernt. Moderne HRT folgt anderen Grundsätzen:

Timing ist entscheidend. Die sogenannte Timing-Hypothese besagt: HRT wirkt am besten und sichersten, wenn sie frühzeitig begonnen wird – idealerweise in der Perimenopause oder in den ersten Jahren nach der Menopause.⁶ Je weiter die letzte Regelblutung zurückliegt, desto weniger klar ist der kardiovaskuläre Nutzen.

Transdermal statt oral. Transdermale Östrogenpräparate (Gel, Pflaster, Spray) umgehen den First-Pass-Effekt der Leber und erhöhen das Thromboserisiko nicht. Das ist besonders relevant für Frauen mit erhöhtem Ausgangsrisiko – Übergewicht, familiäre Thromboseneigung, Gerinnungsstörungen oder Alter über 60.

Bioidentisches Progesteron statt synthetischer Gestagene. Dieser Unterschied ist medizinisch relevant: Progesteron und das eng verwandte Dydrogesteron schützen die Gebärmutterschleimhaut – mit einem deutlich günstigeren Brustkrebsprofil als synthetische Gestagene. Wichtig dabei: Progesteron als Creme auf die Haut aufgetragen bietet keinen ausreichenden Endometriumschutz, wenn gleichzeitig Östradiol gegeben wird. Oral oder vaginal eingesetztes Progesteron ist hier zuverlässiger.

Weniger ist mehr. Bioidentische Hormone werden so niedrig wie nötig dosiert. Das Ziel ist ein niedriges, aber symptomfreies Hormonniveau – kein möglichst hoher Spiegel.

Individuell abgestimmt. Es gibt keine Einheitslösung. Dosierung, Applikationsform und Dauer der Therapie werden gemeinsam mit einer Ärztin festgelegt und regelmäßig angepasst.

Perimenopause braucht eine eigene Strategie. In der Perimenopause schwanken die Hormonspiegel stark – das ist nicht dasselbe wie Hormonmangel. Ein reiner Hormonersatz greift hier oft zu kurz. Manchmal ist es sinnvoll, vorübergehend ein synthetisches Gestagen einzusetzen, das die Follikelreifung bremst und die Schwankungen dämpft – als gezielte Maßnahme, nicht als Dauerlösung.

Brustgesundheit im Blick. Vor Beginn und während der Therapie gehört eine regelmäßige Kontrolle der Brustgesundheit dazu – das ist kein Hindernis, sondern ein Teil guter Begleitung.

Das Brustkrebsrisiko – richtig eingeordnet

Das verbleibende, gering erhöhte Brustkrebsrisiko unter moderner HRT lässt sich nicht wegdiskutieren. Aber es lässt sich einordnen.

Zum Vergleich: Einen deutlich höheren Schadeffekt auf die Brust haben regelmäßiger Alkoholkonsum, unkontrollierter Diabetes, Übergewicht und Rauchen – Faktoren, die im Alltag weitaus weniger Aufmerksamkeit bekommen als die HRT.

Für die meisten Frauen überwiegt der Nutzen einer gut geführten, bioidentischen HRT – auf Herz, Knochen, Gehirn, Gelenke und Lebensqualität – das verbleibende Restrisiko deutlich. Das ist eine Abwägung, die individuell getroffen werden muss – mit einer Ärztin, nicht gegen sie.

Und wenn HRT keine Option ist?

Das ist völlig in Ordnung – denn es gibt Alternativen:

Seit kurzem sind auch hormonfreie Medikamente verfügbar, die gezielt gegen Hitzewallungen wirken: Fezolinetant ist bereits zugelassen, Elinzanetant folgt voraussichtlich in Kürze. Beide wirken über einen anderen Mechanismus als Hormone – am sogenannten Neurokinin-B-Rezeptor im Gehirn.

Auch pflanzliche Präparate wie Traubensilberkerze, sibirische Rhabarberwurzel oder Isoflavone (sogenannte Phytohormone) können Linderung bringen – für manche Frauen reichen sie aus, für andere sind sie eine sinnvolle Ergänzung.

Mehr Forschung für Frauen – das bleibt eine Aufgabe

Die WHI-Studie war wichtig. Aber sie beantwortet nicht alle Fragen. Wechseljahre sind so individuell wie die Frauen, die sie erleben. Wir brauchen Studien, die verschiedene Altersgruppen, Hormonpräparate und Risikoprofile wirklich berücksichtigen.

Denn nur so können Frauen echte, fundierte Entscheidungen für ihre Gesundheit treffen – keine Angstentscheidungen.